Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew/krzewów

 

 

Dane wniosku
Data wniosku
Dane składającego
Imię
Nazwisko
Nazwa
Adres składającego
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Dane kontaktowe składającego
Telefon
Dane do wniosku
Zezwolenie na usunięcie
Rodzaj zezwolenia
Drzew [sztuk]
i/lub
krzewów [m2]
Gatunek drzew lub krzewów przeznaczonych do usunięcia
Obwód drzew przeznaczonych do usunięcia mierzony na wysokości 130 cm od powierzchni ziemi
Powierzchnia krzewów przeznaczenia do usunięcia
Lokalizacja działki, na której rosną drzewa lub krzewy przeznaczone do usunięcia (obręb i nr ewidencyjny działki lub numer ewidencyjny działki i nazwa ulicy):
Przeznaczenie terenu, na którym rosną drzewa lub krzewy wnioskowane do usunięcia
Właściciel/właściciele działki
Posiadacz/posiadacze działki
Pozostałe dane do wniosku
Przyczyna zamierzonego usunięcia drzew lub krzewów
Zamierzone usunięcie drzew lub krzewów wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej
Tytuł prawny do władania nieruchomością
Termin zamierzonego usunięcia drzew lub krzewów
Załączniki
Rysunek, mapa lub projekt zagospodarowania działki lub terenu określające usytuowanie drzewa lub krzewu u odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości
Projekt planu
- nasadzeń zastępczych
- przesadzenia drzewa lub krzewu
jeżeli są planowane, wykonywany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu oraz informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowany termin ich wykonania
Oświadczenie o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością albo oświadczenie o posiadanym prawie własnościurządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego
Zgoda właściciela nieruchomości, jeżeli wniosek składany jest przez posiadacza nieruchomości. Zgoda nie jest wymagana w przypadku wniosku składanego przez:
- spółdzielnię mieszkaniową,
- wspólnotę mieszkaniową,
- zarządcę nieruchomości będącej własnością Skarbu Państwa,
- użytkownika wieczystego,
- posiadacza nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym.
Oświadczenia o udostępnieniu informacji, o której mowa w art. 83 ust. 4 ustawy o ochronie środowiska,w przypadku spółdzielni i wspólnot mieszkaniowych.