Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o rozliczenie dotacji

 

 

Dane wniosku
Data wniosku
Dane składającego
Imię
Nazwisko
Nazwa Wnioskodawcy
Nr PESEL
NIP
REGON
Rozliczenie dotacji
Nr umowy
Data zawarcia umowy
Charakterystyka zadania
Zadanie wykonano w roku
Charakterystyka zadania
Wysokość poniesionych kosztów na zakup urządzenia (zł)
Osiągnięta sprawność wytwarzania ciepła (w przypadku kotła zasilanego gazem) (%)
Wysokość poniesionych kosztów na realizację zadania (zł)
Wykaz dokumentów
W celu rozliczenia dotacji celowej wnioskodawca, z którym została zawarta umowa na udzielenie dotacji, składa nw. dokumenty (oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez wnioskodawcę oraz oryginał do wglądu na żądanie osoby upoważnionej przez Burmistrza Karczewa)
Wykaz dokumentów
Dokumenty przedłożone do rozliczenia po wykonaniu zadania, które nie spełnią ww. wymagań nie zostaną przyjęte
Złożenie niniejszego wniosku nie jest jednoznaczne z rozliczeniem dotacji