Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o udzielenie dotacji

 

 

Dane wniosku
Data wniosku
Miejscowość
Dane składającego
Imię
Nazwisko
Nazwa Wnioskodawcy
Nr PESEL
NIP
REGON
Telefon/Mail/Fax
Adres zamieszkania/siedziby
Miejscowość
Ulica
Kod pocztowy
Nr domu/Nr lokalu
Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż podany powyżej)
Miejscowość
Ulica
Kod pocztowy
Nr domu/Nr lokalu
Udzielenie dotacji
Na który rok
Rodzaj wymiany
Nr konta (przekazanie dotacji nastąpi przelewem na konto Wnioskodawcy)
Tytuł prawny do nieruchomości
Lokalizacja zadania
Zadanie do wykonania w roku
Miejscowość
Kod pocztowy
Wieś
Obręb
Nr działk
Ulica
Nr domu/Nr lokalu
Charakterystyka zadania
Planowana wysokość kosztów realizacji wymiany źródła ciepła (zł)
Sprawność wytwarzania ciepła (w przypadku kotła zasilanego gazem) (%)
Rodzaj planowanego do zakupu i zainstalowania źródła ciepła
Powierzchnia budynku lub lokalu faktycznie ogrzewana likwidowanym źródłem ciepła (m2)
Liczba źródeł ciepła na paliwo stało w nieruchomości (ogrzewających pomieszczenia) (szt.)
Ilość paliwa stałego – węgla/drewna zużyta w sezonie grzewczym - liczba ton
Ilość paliwa stałego – węgla/drewna zużyta w sezonie grzewczym - w m3
Ilość paliwa stałego – węgla/drewna zużyta w sezonie grzewczym - w którym roku
Planowany termin realizacji wymiany źródła ciepła
Data rozpoczęcia
Data zakończenia
Wykaz kserokopii dokumentów, których złożenie jest wymagane wraz z niniejszym wnioskiem
1. dokument potwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością, a jeżeli nie jest to własność lub współwłasność to również zgodę właściciela (współwłaścicieli) lub administracji budynku na wymianę pieca,
2. warunki techniczne przyłączenia do sieci gazowej lub informację od operatora sieci gazowej, z której wynikać będzie brak możliwości przyłączenia budynku lub lokalu do sieci gazowej oraz że sieć gazowa, w przypadku jej braku, nie jest przewidziana do wykonania do końca 2022 roku,
3. dokument potwierdzający wskazaną sprawność wytwarzania ciepła,
4. w przypadku montażu źródła ciepła na paliwo stałe – dokument potwierdzający posiadanie przez urządzenie minimum klasy 5 lub wyższej wg normy PN-EN: 303-5:2012 oraz dokument potwierdzający spełnienie wymagań określonych w pkt. 1 załącznika II do rozporządzenia Komisji (UE) 2015/1189 z dnia 28 kwietnia 2015 r. w sprawie wykonania dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2009/125/WE (Dz.U. UE L 93 z 21.7.2015, str. 100, z późn. zm.) w odniesieniu do wymogów dotyczących ekoprojektu dla kotłów na paliwo stałe,
5. zgoda większości współwłaścicieli nieruchomości na wykonanie zadania i podpisanie umowy o udzielenie dotacji (przy czym zgoda większości oznacza 50% + 1 udziałów we współwłasności),
6. szczegółowy kosztorys modernizacji, potwierdzający możliwość jej wykonania, sporządzony przez osobę posiadającą uprawnienia budowlane lub instalatorskie, z wyszczególnieniem ceny brutto nowego źródła ciepła.
7. 2 - 4 zdjęcia przedstawiające istniejące w budynku/lokalu źródło ciepła.

Wykaz dokumentów, które Wnioskodawca zobowiązuje się przedłożyć
UWAGA! Dokumenty przedłożone do rozliczenia po wykonaniu zadania, które nie spełnią ww. wymagań nie zostaną przyjęte.
Wykaz dokumentów