Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Oświadczenie-zgoda sms

 

Dane wniosku
Data wniosku
Dane do wniosku
Imię
Nazwisko
Nazwa wnioskodawcy
PESEL
Adres składającego
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Wniosek
Wyrażam zgodę na powiadamianie mnie telefonicznie bądź krótką wiadomością tekstową sms bądź wiadomością e-mail o:
Terminach płatności (zapłaty) podatku od nieruchomości, podatku rolnego, podatku leśnego, podatku od środków transportowych, opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, opłat lokalnych1.
Zaległościach w : podatku od nieruchomości, podatku rolnym, podatku leśnym, podatku od środków transportowych, opłacie za gospodarowanie odpadami komunalnymi, opłatach lokalnych, kosztach1 ,na wskazany nr telefonu.
Dane kontaktowe
Numer telefonu
e-mail
Data
Podpis
 
Jednocześnie oświadczam, że   o fakcie, że:
- przekazywanie informacji w niniejszej formie nie jest obowiązkiem Burmistrza Karczewa,
- brak otrzymania stosownej informacji nie wpływa w żaden sposób na mój obowiązek zapłaty należności w ustawowym terminie.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w powyższym formularzu przez Burmistrza Karczewa z siedzibą przy ul. Warszawskiej 28, 05-480 Karczew w celu powiadamiania mnie telefonicznie bądź krótką wiadomością tekstową sms lub wiadomością e-mail o terminach płatności (zapłaty) i zaległościach w/w należności, zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).
Oświadczam, że wyrażam zgodę dobrowolnie oraz zostałem poinformowany(a), że mam prawo wglądu, poprawienia swoich danych, usunięcia swoich danych oraz sprzeciwu wobec ich przetwarzania do wyżej wspomnianego celu.
Wyrażenie zgody jest niezbędne do kontaktu telefonicznego oraz otrzymywania wiadomości SMS w ramach Systemu Powiadamiana SMS.
Zapoznałem/am się z klauzulą informacyjną, która znajduje się na odwrocie niniejszego formularza.
Data i podpis
Data
Podpis