Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o nadanie numeru porządkowego

 

 

Dane wniosku
Data wniosku
Dane wniosku
Imię
Nazwisko
Nazwa wnioskodawcy
Adres składającego
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Dane kontaktowe składającego
Numer telefonu
Adres e-mail
Dane budynku/budynków do wniosku
Miejscowość
Działka ewidencyjna
 
Obręb
Załączniki
1. Kopia mapy  na której  zaznaczono budynek będący przedmiotem wniosku
2. W przypadku wniosku o ustalenie numeru porządkowego dla budynku w trakcie budowy należy załączyć kopię dokumentu stwierdzającego otrzymanie pozwolenia na budowę
3. Potwierdzenie opłaty skarbowej za wydanie zaświadczenia – 17 zł.
Podpis
Imię i nazwisko