Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o wydanie zaświadczenia o gospodarstwie rolnym

 

Dane wniosku
Data wniosku
Wnioskodawca
Imię
Nazwisko
PESEL
NIP
Adres składającego
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Dane kontaktowe
Numer telefonu
Wnoszę o wydanie zaświadczenia o
powierzchni użytków rolnych w hektarach fizycznych i przeliczeniowych;
nieposiadaniu użytków rolnych/gospodarstwa rolnego na terenie miasta i/lub obszaru wiejskiego Gminy Karczew;
inne
Zaświadczenie będzie przedstawione w 
w ZUS/KRUS w celach emerytalno-rentowych 
inne
w celu
Forma odbioru
Skrzynka ePuap:
Podpis
Podpis
Data i podpis klauzuli przetwarzania danych osobowych
Data
Podpis
Załączniki
Dowód wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł. Opłata skarbowa wnoszona jest w chwili złożenia wniosku gotówką w Banku Spółdzielczym w Karczewie lub bezgotówkowo (przelew) na rachunek Urzędu Miejskiego: 19 8023 0009 2001 0000 0723 0001