Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Oświadczenie nr 1 posiadacza samoistnego o władaniu nieruchomością- spadkobierca władanie samoistne nieruchomości

 

Dane wniosku
Data wniosku
Wnioskodawca
Imię
Nazwisko
PESEL
NIP
Adres składającego
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Dane kontaktowe
Numer telefonu
Oświadczenie
Ja, niżej podpisany(a)
legitymujący(a) się
oświadczam, że władam nieruchomością oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako działka(i) o nr ewidencyjnym
obręb
położonej w miejscowości
jako władanie samoistne po (wskazać pokrewieństwo):
1.
Pani(u)
zmarłej(ym) w dniu
ostatnio zamieszkałej(ym) w miejscowości
2.
Pani(u)
zmarłej(ym) w dniu
ostatnio zamieszkałej(ym) w miejscowości
3.
Pani(u)
zmarłej(ym) w dniu
ostatnio zamieszkałej(ym) w miejscowości
4.
Pani(u)
zmarłej(ym) w dniu
ostatnio zamieszkałej(ym) w miejscowości
W związku z powyższym jako posiadacz samoistny ww. nieruchomości zobowiązuję się do opłacania podatków oraz innych danin publicznych oraz do przeprowadzenia postępowania o zasiedzenie przedmiotowej nieruchomości  w terminie)
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.
Podpis
Podpis
Data i podpis klauzuli przetwarzania danych osobowych
Data
Podpis