Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o wydanie zezwolenia na świadczenie usług w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych

 

 

Data wniosku
Data wniosku
Nazwa podmiotu ubiegającego się o zezwolenie
Nazwa
Adres
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Dane kontaktowe
Telefon
Dane dotyczące podmiotu ubiegającego się o zezwolenie
Imię
Nazwisko
Adres zamieszkania/siedziby przedsiebiorcy
Miejscowość
Ulica
Numer domu
 
Numer lokalu
Kod pocztowy
Numer identyfikacji podatkowej NIP
NIP
Dane do wniosku
Określenie przedmiotu i obszaru działalności
Określenie środków technicznych jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie działalności objętej wnioskiem
Technologie stosowane lub przewidziane do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem
Zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności objętej wnioskiem
Termin podjęcia świadczenia usług objętych wnioskiem
Zamierzony czas świadczenia usług
Załączniki
Wykaz pojazdów przeznaczonych do transportu nieczystości płynnych z terenu Gminy Karczew
Dokument potwierdzający prawo dysponowania nieruchomością, na której znajduje się baza transportowa przedsiębiorcy
Opis techniczny bazy transportowej, zawierający informacje nt. położenia, powierzchni, ilości korzystających z bazy pojazdów, rodzaju nawierzchni i systemu odwodnień, zabezpieczenia przed dostępem osób trzecich, opis stanowiska do mycia pojazdów
Umowa zawarta z przedsiębiorcą prowadzącym myjnię i stację dezynfekcji pojazdów przeznaczonych do transportu nieczystości ciekłych, jeżeli baza transportowa nie jest wyposażona w stanowisko do mycia pojazdów i ich dezynfekcji
Umowy z podmiotami prowadzącymi oczyszczalnie ścieków lub stacje zlewne ścieków dowożonych lub przyrzeczenie zawarcia takiej umowy
Kopia aktualnego wypisu z ewidencji działalności gospodarczej lub KRS
Zaświadczenie lub oświadczenie o braku zaległości podatkowych (Urząd Skarbowy) i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne ( ZUS) wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed datą złożenia wniosku. W oświadczeniu należy zawrzeć klauzulę następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”
Oświadczenie o gotowości zawierania umowy z użytkownikiem każdej nieruchomości położonej na terenie Gminy Karczew
Potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 107 zł.
Podpis osoby ubiegającej się o uzyskanie zezwolenia
Imię i nazwisko