Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Zgłoszenie do ewidencji zbiorników bezodpływowych (szamb) oraz przydomowych oczyszczalni ścieków

 

 

IMIĘ I NAZWISKO WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI
Imię:
Nazwisko:
ADRES NIERUCHOMOŚCI
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:
Kod pocztowy:
ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż adres nieruchomości)
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:
Kod pocztowy:
LICZBA OSÓB
Zamieszkujących:
Zameldowanych:
TELEFON KONTAKTOWY (podanie numeru jest dobrowolne)
Telefon
ZAOPATRZENIE W WODĘ
Zaopatrzenie:
NIERUCHOMOŚĆ POSIADA
Rodzaj:
Pojemność:
TECHNOLOGIA WYKONANIA ZBIORNIKA:
Inne:
Przepustowość:
TYP OCZYSZCZALNI:
UMOWA Z FIRMĄ NA OPRÓŻNIANIE ZBIORNIKA / OSADNIKA
Czy jest podpisana umowa z firmą na opróżnianie zbiornika / osadnika?
NAZWA I ADRES FIRMY ŚWIADCZĄCEJ USŁUGĘ WYWOZU NIECZYSTOŚCI
Nazwa:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:
Kod pocztowy:
CZĘSTOTLIWOŚĆ OPRÓŻNIANIA ZBIORNIKA LUB  PRZYDOMOWEJ OCZYSZCZALNI
m3 / tydzień, miesiąc lub rok, w przypadku oczyszczalni podać ilość wywożonego osadu
OSTATNI WYWOZ NIECZYSTOŚCI
Data:
Data wniosku i podpis wnioskodawcy
Data:
Podpis: