Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o udzielenie dotacji na azbest

 

 

 

Data wniosku
Karczew, dnia
Dane wnioskodawcy
Imię
Nazwisko
Adres zamieszkania wnioskodawcy
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Dane kontaktowe
Telefon
Oznaczenie nieruchomości, z której planuje się usunąć wyroby zawierające azbest
Numer działki
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Określenie tytułu prawnego do nieruchomości
Opis prac
Opis
1. Przewidywana waga składowanych odpadów zawierających azbest
Pokrycie dachowe
Elewacja
2. Rodzaj zastosowanych płyt (faliste, płastkie)
3. Przewidywana waga składowanych odpadów zawierających azbest
Przewidywany termin prowadzenia prac demontażowych pokrycia dachowego/elewacji
Rozpoczęcie
Zakończenie
Uwagi
Uwagi
Podpis wnioskodawcy
Imię i nazwisko
INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST1)
Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres2)
Nazwa
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Wykorzystujący wyroby zawierające azbest – imię i nazwisko lub nazwa i adres
Imię
Nazwisko
Nazwa
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Rodzaj zabudowy3)
Rodzaj
Numer działki ewidencyjnej4)
Numer działki
Numer obrębu ewidencyjnego4)
Numer obrębu
Nazwa i rodzaj wyrobu5)
Nazwa
Rodzaj
Ilość posiadanych wyrobów6)
Ilość
Stopień pilności7)
Stopień pilności
Zaznaczenie miejsca występowania wyrobów8)
Nazwa dokumentu
Numer dokumentu
Data ostatniej aktualizacji
Przewidywany termin usunięcia wyrobów
Przewidywany termin
Ilość usuniętych wyrobów zawierających azbest przekazanych do unieszkodliwienia6)
Ilość usuniętych wyrobów
Podpis
Imię i nazwisko
Data informacji o wyrobach
Karczew, dnia
1) za wyrób zawierający azbest uznaje się każdy wyrób zawierający wagowo 0,1% lub więcej azbestu.

2) Adres faktycznego miejsca występowania azbestu należy uzupełnić w następującym formacie: województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer nieruchomości.

3) Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, budynek mieszkalno-gospodarczy, inne.

4) Należy podać numer działki ewidencyjnej faktycznego miejsca występowania azbestu.

5) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację:

- płyty azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie,

- płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie,

- rury i złącza azbestowo-cementowe,

- rury i złącza azbestowo-cementowe pozostawione w ziemi,

- izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest,

- wyroby cierne azbestowo-kauczukowe,

- przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione,

- szczeliwa azbestowe,

- taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki,

- wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych,

- papier, tektura,

- drogi zabezpieczone (drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, po trwałym zabezpieczeniu przed emisją włókien azbestu),

- drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, ale nie zabezpieczone trwale przed emisją włókien azbestu,

- inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w ty, papier i tektura, podać jakie.

6) Ilość wyrobów zawierających azbest należy podawać w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (kg, m2, m3, m.b., km).

7) Według „Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest” określonej w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest(Dz. U. Nr 71, poz. 649 oraz z 2010r. Nr 162, poz. 1089).

8) Nie dotyczy osób fizycznych niebędących przedsiębiorcami. Należy podać nazwę i numer dokumentu oraz datę ostatniej aktualizacji, w którym zostały oznaczone miejsca występowania wyrobów zawierających azbest, w szczególności planu sytuacyjnego terenu instalacji lub urządzenia zawierającego azbest, dokumentacji technicznej.