Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Deklaracja dotycząca źródeł ciepła i źródeł spalania paliw (Formularz B)

 

  

 

v. 1.5.

Deklaracja dotycząca źródeł ciepła i źródeł spalania paliw
Formularz B – budynki i lokale niemieszkalne

  • Wypełniony dokument należy wysłać listem za pośrednictwem poczty albo złożyć osobiście we właściwym Urzędzie Gminy/Miasta (zgodnie z lokalizacją budynku).
  • Obowiązek wypełnienia deklaracji spoczywa na podmiocie zarządzającym budynkiem (podmiot administrujący lub właściciel).
  • Deklaracja dotyczy źródeł ciepła o mocy nieprzekraczającej 1 MW.
  • Należy wypełnić odrębny formularz B deklaracji dla każdego posiadanego lub zarządzanego budynku / lokalu niemieszkalnego.
  • W przypadku posiadania / zarządzania budynkami o funkcjach mieszkalnych z zainstalowanym źródłem ciepła, należy wypełnić formularz A deklaracji odrębnie dla każdego budynku / lokalu mieszkalnego.
  • Formularz należy wypełnić wstawiając symbol X w kwadratowych polach przy wybranych odpowiedziach. W oznaczonych miejscach należy wpisać odpowiedzi tekstowe i liczbowe.

 

 

Dane adresowe budynku

A01 Województwo A02 Powiat
A03 Gmina A04 Miejscowość
A05 Ulica A06 Numer budynku
A07 Kod pocztowy A08 | Symbol / oznaczenie specjalne budynku

 

A09 | Rodzaj budynku / lokalu

 

A10 | Deklaracja dotyczy

Numery / symbole / oznaczenia specjalne lokali niemieszkalnych objętych deklaracją: 

 

B01 | Rodzaj i liczba źródeł ciepła zainstalowanych oraz eksploatowanych w budynku
Należy zaznaczyć wszystkie zainstalowane w budynku urządzenia / instalacje stanowiące źródła ciepła nawet, jeśli nie są używane oraz podać ich liczbę, następnie wskazać liczbę i funkcję (ogrzewanie / ciepła woda użytkowa / cele technologiczne, produkcyjne jak np. produkcja pary, dymu, suszenie, przetwarzanie żywności, itp.) i moc urządzeń / instalacji wykorzystywanych na bieżąco lub w sezonie grzewczym.
Źródło ciepła Zainstalowane źródło Liczba zainstalowanych źródeł Eksploatowane źródło Liczba eksploatowanych źródeł Funkcja Łączna moc źródła / źródeł (kW)

(01) Miejska sieć ciepłownicza / ciepło systemowe / lokalna sieć
ciepłownicza

(02) Kocioł na paliwo stałe (węgiel, drewno, pellet lub inny rodzaj biomasy) z ręcznym podawaniem paliwa / zasypowy

(03) Kocioł na paliwo stałe (węgiel, drewno, pellet lub inny rodzaj biomasy) z automatycznym podawaniem paliwa / z podajnikiem

(04) Kominek / koza / ogrzewacz powietrza na paliwo stałe (drewno, pellet lub inny rodzaj biomasy, węgiel)

(05) Piec kaflowy na paliwo stałe (węgiel, drewno, pellet lub inny rodzaj biomasy)

(06) Trzon kuchenny / piecokuchnia / kuchnia węglowa

(07) Kocioł gazowy / bojler gazowy / podgrzewacz gazowy przepływowy/ kominek gazowy

(08) Kocioł olejowy

(09) Pompa ciepła

(10) Ogrzewanie elektryczne / bojler elektryczny

(11) Kolektory słoneczne do ciepłej wody użytkowej lub z funkcją wspomagania ogrzewania

 

Należy wypełnić pkt. B02 i B03 jeżeli w pkt. B01 zaznaczono odpowiedź 2 lub 3 (jeżeli w budynku zainstalowany jest kocioł lub kotły na paliwo stałe)

 

B02 | Klasa kotłów na paliwo stałe oraz liczba zainstalowanych kotłów w poszczególnych klasach
Zaznaczyć na podstawie tabliczki znamionowej lub dokumentu poświadczającego emisję 
B03 | Rodzaje stosowanych w kotłach paliw stałych
Należy zaznaczyć wszystkie rodzaje stosowanych paliw stałych 
Klasa kotła / kotłów Liczba
Poniżej klasy 3 lub brak informacji: 
Klasa 3: 
Klasa 4: 
Klasa 5: 
Ekoprojekt: 

 

C01 | Czy w budynku znajduje się także lokal lub lokale mieszkalne ogrzewane źródłem ciepła nieuwzględnionym w niniejszej deklaracji?

 

Dane kontaktowe osoby wypełniającej formularz deklaracji

D01 | Wypełniający formularz  
D02 | Imię i nazwisko wypełniającego lub nazwa instytucji / firmy
D03 | Telefon kontaktowy (opcjonalnie)
D04 | Adres poczty elektronicznej (opcjonalnie)
D05 | Dane adresowe wypełniającego tożsame z adresem budynku/lokalu, którego dotyczy formularz

 

Dane adresowe osoby wypełniającej formularz deklaracji (wypełnić jeżeli adres wypełniającego jest inny niż adres budynku / lokalu, którego dotyczy formularz)

D06 | Kraj D07 | Województwo
D08 | Powiat D09 | Gmina
D10 | Miejscowość D11 | Ulica
D12 | Numer budynku D13 | Numer lokalu
D14 | Kod pocztowy    

 

"Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywego oświadczenia.

 

Data wypełnienia formularza: 
Podpis wypełniającego: 

 

 

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych w serwisie

I. Cel przetwarzania danych
Minister Rozwoju i Technologii (MRiT), jako administrator danych osobowych, zbiera i przetwarza Państwa dane osobowe w celu umożliwienia złożenia deklaracji o użytkowanym źródle ciepła lub spalania paliw, o której mowa w art. 27g ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. (Dz.U. z 2021 r. poz. 554, z późń. zm.) o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków, dalej zwaną „ustawą”, oraz w art. 15 ustawy z dnia 28 października 2020 r. (Dz.U. z 2020 r. poz. 2127) o zmianie ustawy o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz niektórych innych ustaw. Dane osobowe nie będą wykorzystywane do celów innych niż te, dla których zostały pierwotnie zebrane.

II. Podstawa prawna przetwarzania
Przetwarzanie danych obywa się zgodnie z RODOi . Podstawą prawną przetwarzania jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO tj. wypełnienie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze wynikającego z realizacji art. 27a ust. 1 ustawy tj. prowadzenia centralnej ewidencji emisyjności budynków.

III. Okres przechowywania danych
Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania, lecz nie krócej niż okres wskazany w przepisach o archiwizacji.

IV. Rodzaje przetwarzanych danych
MRiT zbiera i przetwarza w szczególności następujące dane osobowe:
- dane identyfikacyjne, w szczególności: imię, nazwisko, adres miejsca zamieszkania lub siedziby, adres nieruchomości, w obrębie której eksploatowane jest źródło ciepła lub źródło spalania paliw, o którychmowa odpowiednio w art. 27a ust. 2 pkt 1 lit. a i c ustawy;
- dane kontaktowe, które obejmują w szczególności adres e-mail, nr telefonu, adres do korespondencji;
- dane techniczne budynku, w tym informacje o liczbie i rodzaju eksploatowanych w obrębie nieruchomości źródeł ciepła lub źródeł spalania paliw, o których mowa odpowiednio w art. 27a ust. 2 pkt 1 lit. a i c ustawy oraz o ich przeznaczeniu i wykorzystywanych w nich paliwach;
- informacje o Państwa aktywności w ramach strony internetowej (między innymi logi i pliki ciasteczek).

V. Obowiązek podania danych
Podanie danych osobowych w związku ze złożeniem deklaracji w serwisie internetowym jest obowiązkiem wynikającym z art. 27g ust. 3 ustawy.

VI. Dostęp do danych osobowych
Dostęp do Państwa danych osobowych mają osoby uprawnione, o których mowa w art. 27b ust.1 ustawy, pracownicy Ministerstwa Rozwoju i Technologii w zakresie w jakim jest to konieczne do realizacji zadań. Ponadto Państwa dane osobowe są udostępniane:
- wójtom, burmistrzom lub prezydentom miast – jako organom, do których składa się deklarację o użytkowanym źródle ciepła lub spalania paliw, stosownie do art. 27g ust. 1 ustawy.
- organom administracji publicznej i innym instytucjom, o ile są one niezbędne do realizacji ich ustawowych zadań, zgodnie z art. 27d ustawy.
Odbiorcami danych są również:
- Główny Inspektor Nadzoru Budowlanego – na podstawie podpisanego w dniu 3 sierpnia 2020 r. Porozumienia o współpracy w zakresie powierzenia realizacji projektu pn. „Zintegrowany System Ograniczania Niskiej Emisji” w oparciu o środki Programu Operacyjnego Polska Cyfrowa pomiędzy MRiT a Głównym Inspektorem Nadzoru Budowlanego, jako podmiot realizujący usługę budowy, wdrożenia i obsługi systemu teleinformatycznego obsługującego Centralną Ewidencję Emisyjności Budynków, w ramach której będą gromadzone dane osobowe, przetwarzane w ramach składanych deklaracji o użytkowanym źródle ciepła lub spalania paliw.
- podmioty świadczące na rzecz Ministerstwa Rozwoju i Technologii usługi związane z utrzymaniem, obsługą i rozwojem systemów teleinformatycznych oraz zapewnieniem łączności, w szczególności dostawcy rozwiązań IT i operatorzy telekomunikacyjni. Dane osobowe nie będą przekazywane przez MRiT do państw trzecich, nienależących do Europejskiego Obszaru Gospodarczego.

VII. Prawa osób, których dane dotyczą
Przysługują Państwu następujące prawa:
1. Prawo dostępu do danych osobowych i ich sprostowania zgodnie z art. 15 i 16 RODO. Realizując to prawo, osoba której dane dotyczą może zwrócić się do MRiT z pytaniem m.in. o to czy MRiT przetwarza jej dane osobowe, jakie dane osobowe przetwarza i skąd je pozyskał, jaki jest cel przetwarzania i jego podstawa prawna oraz jak długo dane te będą przetwarzane. W przypadku, gdy przetwarzane dane okażą się nieaktualne, osoba, której dane dotyczą może zwrócić się do MRiT z wnioskiem o ich aktualizację.
2. Prawo żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych na podstawie art. 18 RODO. Ograniczenie przetwarzania danych osobowych powoduje, że MRiT może jedynie przechowywać dane osobowe. MRiT nie może przekazywać tych danych innym podmiotom, modyfikować ich ani usuwać. Ograniczanie przetwarzania danych osobowych ma charakter czasowy i trwa do momentu dokonania przez MRiT oceny, czy dane osobowe są prawidłowe, przetwarzane zgodnie z prawem oraz niezbędne do realizacji celu przetwarzania.
3. Prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Jeżeli sądzą Państwo, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy RODO mają Państwo prawo wnieść skargę do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa).

VIII. Zautomatyzowane podejmowanie decyzji
Państwa dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

IX. Kontakt z MRiT oraz Inspektorem Ochrony Danych
Ministerstwo Rozwoju i Technologii;
Plac Trzech Krzyży 3/5; 00-507 Warszawa;
e-mail: kancelaria@mrit.gov.pl; Tel.: +48 222 500 123
Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych w MRiT:
e-mail: iod@mrit.gov.pl

 

i Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE [ogólne rozporządzenie o ochronie danych] z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz.Urz.UE.L Nr 119, str. 1)