Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o zwrot podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napędowego wykorzystywanego do produkcji rolnej

 

 

WNIOSEK o zwrot podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napędowego wykorzystywanego do produkcji rolnej

na rok  

Potwierdzenie przyjęcia wniosku przez urząd gminy lub miasta (pieczęć)

 

 

…………………………………
Data przyjęcia i podpis

 

Podstawa prawna: ustawa z dnia 10 marca 2006 r. o zwrocie podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napędowego wykorzystywanego do produkcji rolnej (Dz. U. z 2015 r. poz. 1340 oraz z 2018 r. poz. 2244 i 2247), zwana dalej „ustawą”. od dnia 1 lutego do ostatniego dnia lutego.

Termin składania wniosku: od dnia 1 sierpnia do dnia 31 sierpnia. 

Miejsce składania wniosku: wójt, burmistrz (prezydent miasta) właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów będących w posiadaniu lub współposiadaniu producenta rolnego.

 

I. MIEJSCE SKŁADANIA WNIOSKU

01. Wójt, burmistrz (prezydent miasta), do którego jest składany wniosek

 

II. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY

02. Nazwisko/Nazwa pełna

 

05. NIP***

06. PESEL****

07. Numer dowodu osobistego****

03. Pierwsze imię/ Nazwa skrócona

04. Drugie imię

07a. Wydany przez

08. Inny dokument potwierdzający tożsamość (rodzaj, numer dokumentu)****

08a. Wydany przez

09. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym (w przypadku gdy producent rolny podlega wpisowi do tego rejestru)

III. MIEJSCE ZAMIESZKANIA I ADRES / SIEDZIBA I ADRES PRODUCENTA ROLNEGO

10. Państwo

11. Województwo

12. Powiat

13. Gmina

14. Ulica

15. Nr domu

16. Nr lokalu

17. Miejscowość

18. Kod pocztowy

19. Poczta

IV. OŚWIADCZENIE O POWIERZCHNI UŻYTKÓW ROLNYCH ORAZ ŚREDNIEJ ROCZNEJ LICZBIE BYDŁA
Oświadczam, że jestem posiadaczem użytków rolnych o powierzchni  ha  a, współposiadaczem użytków rolnych o powierzchni  ha  a określonej w ewidencji gruntów i budynków wg stanu na dzień 1 lutego  roku, wykorzystywanych do produkcji rolnej, położonych na obszarze gminy 
Oświadczam, że średnia roczna liczba dużych jednostek przeliczeniowych bydła, którego byłam/byłem posiadaczem w roku poprzedzającym rok, w którym został złożony wniosek o zwrot podatku wynosi 
V. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH

20. Liczba załączników *****

21. Załączniki

VI. Proszę o 

VII. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO (w przypadku przelewu zwrotu podatku na rachunek bankowy)

22. Nazwisko i imię/nazwa oraz adres posiadacza rachunku

23. Nazwa pełna banku

24. Pełny numer rachunku bankowego

VIII. ZGODA WSPÓŁPOSIADACZY NA WYPŁATĘ ZWROTU PODATKU******

IX. OŚWIADCZENIA

Oświadczam, że znane mi są:

1) skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 Kodeksu karnego;

2) zasady przyznawania zwrotu podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napędowego wykorzystywanego do produkcji rolnej.

25. Data i podpis wnioskodawcy


data wypełnienia wniosku

podpis wnioskodawcy

X. ADNOTACJE URZĘDU GMINY/MIASTA

26. Uwagi

 

 

 

* Zaznaczyć w przypadku wniosku o zwrot podatku za okres od dnia 1 sierpnia do dnia 31 stycznia.
** Zaznaczyć w przypadku wniosku o zwrot podatku za okres od dnia 1 lutego do dnia 31 lipca.
*** Podają te podmioty, które są obowiązane posiadać NIP na podstawie przepisów ustawy z dnia 13 października 1995 r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników (Dz. U. z 2017 r. poz. 869, z późn. zm.).
**** Podać numer PESEL albo numer dowodu osobistego albo rodzaj i numer innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
***** Podać liczbę faktur VAT albo ich kopii, oświadczeń oraz dokumentów, o których mowa w art. 6 ust. 3 ustawy
****** Wypełnić w przypadku, gdy grunty gospodarstwa rolnego stanowią przedmiot współposiadania (nie dotyczy współmałżonków).